عواقب تأذي النس= ج حول السنية : الامتصاص الخارجي للجذر

لا تتعرض الأسنان الدائمة للامتصاص في الأحوال الطبيعية وذلك بسبب الخواص المضادة للامتصاص التي تمتاز بها طليعة الملاط المتوضعة على السطح الخارجي للجذر والعاج الأولي المتوضع على السطح الداخلي.

مبدئياً تتطور بعد إعادة زرع السن أو بعد حالات إعادة التوضع بعد أذيات الانخلاع استجابة التهابية سريعة و كبيرة في الربا= ط ما حول السني .

إذا كانت أذية الرباط ما حول السني و الملاط الأولي و الملاط أصغرية و أعيد زرع السن خلال عدة دقائق من الانخلاع الكامل سيتم شفاء الرباط م= ا حول السني من دون عواقب كبيرة . هذا الشفاء يحدث خلال 2-4 أسابيع شريطة عدم وجود مثيرات أخرى مثل الإنتان اللبي الذي يبقي على الاستجابة الالتهابية ،على كل حال إذا كان هناك أذى شديد لهذه = البنى سيتعرض الجذر للامتصاص ،

إن شدة و نوع الامتصاص الجذري متعلق مباشرةً بشدة و نوع الأذية .

امتصاص الجذر السطحي

قد يحدث امتصاص سطح الجذر بشكل تال لكل حالات أذيات الانخلاع وهي أكثر الامتصاصات سلامة و تكون محدودة بشرط عدم وجود مثيرات أخرى = تبقي الحالة الالتهابية بعد مرحلة الشفاء الأولي

في كثير من الحالات يكون الامتصاص غير ملاحظ و غير مشخص بسبب صعوبة ملاحظته شعاعياً

نسيجياً يشاهد مناطق تمزق الملاط الأولي و الملاط و فجوات صغيرة و سطحية في سطح الجذر = ، لكن المنطقة تترمم فيما بعد بواسطة ملاط جديد لكن إلى حد ما غير نظامي (شكل 9-6) يعتقد أن الشفاء يحدث عن= طريق الخلايا المشتقة من الرباط ما حول السني .

هذا النمط من الامتصاص لا يحتاج لمعالجة .

ليس هناك صلة بين الحالة الفزيولوجية المرضية و الحالة الصحية للب السني ، لذلك إذ= ا شُخص شعاعياً بعض المناطق غير المنتظمة ،= يجب بذل كل جهد لتأكيد حيوية اللب ، إذا كان ا= للب حيا لا حاجة للمعالجة ، إذا كان اللب متموتاً أو كان هناك شك في حيويته فإن عدم الانتظامات هذه على سطح الجذر قد تكون تالية لامتصاص الجذر الالتهابي وهذا الن= مط من الامتصاص يكون أكثر خطورة بكثير و يستدعي معالجة فورية .=

الامتصاص الجذري الت= عويضي

يحدث الامتصاص الجذري التعويضي _ الالتصاق_ بعد أذى كبير للرباط حول السني و الملاط <= /span> بشكل تال للأذية الكبيرة مثل الانغراس أو الانخلاع إذا كان الزمن الجاف خارج السنخ أكبر من الساعة .<= /b>

إذا لم يحدث ترميم(إعادة توليد) الرباط ما حول السني <= /span> والخلايا الملاطية خلال الوقت المناسب فسوف يتعرى عاج الجذر وتقوم عندها الخلايا العظمية النقيوية المجاورة باجتياح سطح ا= لجذر ، هذه الخلايا تشبه الخلايا المولدة للعظم وليس المولدة للعاج لأنها تستجيب للهرمونات والسيتوكينات التي تنبه امتصاص العظم وتوجه وتقود العملية الفزيولوج= ية لتوضع العظم .

الشكل 9-6

مظهر نسيجي لطور شفاء امتصاص سطح الجذر ، العاج لم ولن يعاد تشكله ،ولكن طبقة الملاط والر= باط ما حول السني سيشفيان بشكل معيب ،وأخيراً يتم إعادة الثخانة الطبيعية للرباط ماحول السني .

إن هذه الخلايا تختلف كثيرا عن خلايا صانعات العاج التي لا تستجيب للهرمونات والسيتوكينات وهكذا يبدأ تدريجيا استبدال = جذر السن بالعظم ،لهذا السبب يدعى هذا النمط من الامتصاص بالامتصاص التعويضي.

وصف نوعان مختلفان من الامتصاص الجذري التعويضي

1-امتصاص متقدم يحل العظم في النهاية بشكل كامل مكان الجذر .

2-امتصاص عابر ويحدث عندما يكون هناك مناطق صغيرة نسبياً من الالتصاق والتي تختفي مع ال= وقت .

نسيجياً: هناك مناطق قليلة من الالتحام بين العظم و العاج بينما في بعض مناطق أخرى تقوم الخلايا الكاسرة للعظم عديدة النوى بامتصاص العاج بشكل فعال (الشكل6-10-A)

شعاعياً: يبدأ الجذر بالتلاشي و لا تشاهد المسافة الرباطية بشكل واضح .

في المراحل المتقدمة يختفي الجذر ( شكل 6- 10= = B)

  أول ما يشاهد الامتصاص الجذري التعويضي بعد أسبوعين من حدوث الأذية الرضية لكن في أغلب الحالات, سوف يكشف شعاعياً خلال سن= تين من الأذية الرضية .

الشكل 10-6

A المظهر النسيجي للالتصاق : مناطق الامتصاص الفعال في الجذر تتضمن خلايا كاسرة للعظم و خلايا كاسرة للعاج عديدة النوى مترافقة مع مناطق التحام مباشر للعظم ا= لسنخي مع العاج

B

الالتصاق في ثنية علوية يمنى فتية : في بعض المناطق هناك غياب كامل في المسافة الرباطية= حيث يبدو العظم ملتحماً مع الجذر.

لقد ذكر أن الامتصاص الجذري التعويضي يستمر ( 10 )سنوات بعد الرض و إن صوت القرع ذي ال= رنين المعدني العالي هو غالباً العلامة المشخصة المبكرة للإلصاق و قد يشاهد قبل أي تغيرات امتصاصية مشخصة شعاعياً .

بصورة عامة ليس هناك من معالجة للامتصاص التعويضي ، تطرح هذه الأسنان الملتصقة مشكلة= لدى الأطفال لأن التحام الجذر مع العظم يجعلها ثابتة و يمنعها من إكمال تطورها مع = الأسنان المجاورة والحافة السنخية النامية ، مما سبق اقتُرحت تقنية ازالة التاج و تغطية الجذر كتدبير م= ؤقت لنحافظ على أبعاد الحافة السنخية ،أ= نظر (الشكل 8-6) .=

امتصاص الجذر الالتهابي

يحدث امتصاص الجذر الالتهابي حينما يتسبب رضّ شديد في أذية الملاط و الرباط عندها ت= فقد هاتان الطبقتان الواقيتان في مناطق كبيرة من سطح الجذر (شكل6-11 ،6-12) مما يسمح للخ= لايا الكاسرة للعظم وللعاج بممارسة دورها مباشرة على سطح العاج .

تتضخم هذه الفعالية إذا رافقها وجود التهاب بسبب تموت اللب و الإنتان

عندما تفقد الطبقة الملاطية الواقية يصبح الطريق مفتوحاً للجراثيم و العناصر الجرثومية كالاندوتوكسين إلى سطح الجذر من خلال القنيات العاجية .=

يكون هذا النمط من الامتصاص الجذري جائحاً عند الأطفال بين(6و10) سنوات بسبب كون القنيا= ت العاجية كبيرة والمسافة بين القناة اللبية و سطح الجذر قصيرة .

نسيجياً : هناك ارتشاح لنسيج حبيبي مع خلايا مصورية وعدلات عديدة النوى و لمفيات متوضع= ة في فجوات عاج الجذر و في العظم مجاورة مباشرة لمكان حدوث امتصاص الجذر (الشكل 6 -= 13).

شعاعياً : يمكن أن يبدو امتصاص الجذر الالتهابي بشكل أولي كمسافة رباطية متوسعة و غير = منتظمة ، فيما بعد ستتشكل على سطح الجذر آفات شافة مميزة و كذلك أيضاً في العظم المجا= ور .

تظهر العلامات الأولى للامتصاص الالتهابي (التي تتوضع بشكل أكثرشيوعاً على الثلث ال= عنقي للجذر) شعاعياً بعد أسبوعين من الرض خاصة في الأسنان الفتية ،على الطبيب أن يت= نبه لهذه الأعراض حيث أنه يمكن معالجة <= /span>امتصاص الجذر الالتهابي بنجاح إذا تم= تشخيصه باكراً .

إن مفتاح المعالجة الناجحة هي تطهير القناة اللبية بشكل كامل .

حالما يتم تطهير القناة اللبية فإن ثخانة الرباط ما حول السني سوف تغدو طبيعية و تتبع محيط سطح الجذر (الشكل 14-6) و انظر شكل= (19-6) .

الامتصاص الجذري العنقي    <= span style=3D'mso-spacerun:yes'>

إن الامتصاص الجذري العنقي هو أحد أصناف الامتصاص الالتهابي الذي يظهر مباشرة تحت الارتباط البشري للسن شكل (15-6) ويبدو أنه = رد فعل متأخر لبعض أشكال الرضوض القريبة من الملتقى المينائي الملاطي أو القريبة من الارتباط البشري على نهايات الجذر.

( الشكل11-6= )

المراحل النهائية من الامتصاص التعويضي ال= متقدم تظهر درجة ما من امتصاص التهابي مرافق

A - بعد شهر من الانخلاع الكامل و زمن جاف طويل خارج الفم

B - بعد سنة من الانخلاع الكامل مع امتصاص في الجذر و كذلك العظم ا= لسنخي ، ممتد حتى حشوة الكوتابركا

C- السن مقلوع والجذر ممتص بشكل كامل و بقاء الكوتابركا .<= /p>

(شكل 12-6) صورة شعاعية : سن ذو امتصاص جذر التهابي لاحظ المنطقة الشافة في العظم المتراف= قة مع عيب امتصاصي على سطح الجذر

(شكل <= b>13-6= )

مقطع نسيجي لامتصاص التهابي جذري خارجي لاحظ النسيج الحبيبي الجائح يتضمن = لمفاويَّات= – خلايا مصورية –كريات بيضاء عديدة النَّواة <= span lang=3DAR-SA style=3D'font-size:12.0pt'>في فجوات العاج الجذري و في العظم ال= مجاور مباشرة ،تنجذب هذه الخلايا نتيجة وج= ود الإنتان في القناة الجذرية .

( الشكل 14-6= )

A - صورة شعاعيه تظهر مرحلة متقدمة من امتصاص جذر التهابي <= /span>خارجي، السن كان قد انخلع بشكل كامل = و أعيد زرعه ، لم يكن المريض مطاوعاً وقد بدأت المعالجة اللبية بشكل متأخر بعد أن امت= ص جزء كبير من الجذر

B- صورة شعاعيه لنفس السن بعد العلاج بنجاح بـماءات الكالسيوم لفترة طويلة و يبقى سطح الجذر غير منتظماً ،لكن ال= مسافة الرباطية قد رممت نفسها بنفسها و تبدي ثخانة طبيعية تساير شذوذات شكل الجذر . =

إن الإمراضية الحقيقية غير معروفة ،لكن نسيجياً تشابه امتصاص الجذر الالتهابي مع اختلاف فقط= في التوضع .

إن السبب غير مرتبط على ما يبدو بحالة الل= ب ،حيث تحدث حالات الامتصاص الجذري العنقي                                      بشكل متساوي في الأسنان الحية و المتموتة = .

لقد افترض وجود الجراثيم الميزابية التي تحافظ على الآفة فور تشكلها

يمكن أن يشاهد الامتصاص الجذري العنقي بعد كلٍ من: أذيات الانخلاع ،المعالجة التقويمية ،إجراءات التبييض ،الجراحة حول السنية أو اللبية .

يظهر التقييم الشعاعي أماكن شافة شعاعياً في المنطقة العنقية للسن مجاورة للعظم القشري(شكل = 16-6) و( شكل17-6 ) .

يبدو أن للآفة نزعة للتطور و لتكون محدودة بالعاج ،في الاتجاه الذروي و القاطع على طول الملاط الأولي و العاج الأولي لكن من دون اختراق هذه الطبقات الواقية و من دون= التقدم باتجاه القناة اللبية أو المسافة الرباطية

ليس هناك من معالجة مثالية للامتصاص الجذري العنقي لأنها تبدو كرد فعل متأخر للرض الأولي ،حيث يظهر أحياناً بعد سنوات .

من غير الممكن أن نمنع حدوث الامتصاص الجذري العنقي في ضوء ما نعرفه بالوقت الحاضر .<= o:p>

إذا كان اللب متموتاً و متجرثماً يجب أن تتم المعالجة اللبية ، أما إذا كان اللب حيا فالمعالجة اللبية لن= توقف تقدم الآفة .=

يمكن المحاولة بالجراحة ما حول السنية إذا كانت الآفة قريبة ، ولكن يمكن أن تؤدي   الجراحة إلى مشاكل حول سنية غير محبذة ، إذا كان ملائماً يجب أن يتم كشف و إزالة الآفة كاملةً و أن يتم الترميم بالراتنج المركب (Geristore)=

المتابعة ما بعد حدوث الأذيات الرضية و التدبير

الحاجة للمعالجة اللبية

يجب أن يتم إعادة فحص كل الأسنان التي تعرضت للأذيات الرضية بعد أسبوع إلى ( 10 )أيام= من حدوث الأذية ، يتم إزالة الجبيرة في أغلب الحالات في هذه الجلسة بعد البدء بال= معالجة اللبية على افتراض أن السن مغلق الذروة ، أما إذا كان السن مفتوح ال= ذروة فهناك احتمال لعودة التروية الدموية مما = يمكّن الجذر من متابعة تطوره لذلك يجب تأخير المعالجة اللبية بهذه الجلسة ما لم تبدو علامات حدوث إنتان أو كان الزمن الجاف خارج الفم أكثر من ساعة .

=

الشكل 15-6:

يتطور الامتصاص الجذري العنقي باتجاه ذروي و قاطعي و في أغلب الحالات لا يخترق العاج الأولي أ= و الملاط الأولي إلا في المراحل المتقدمة ،

  عادةً ما يكون اللب حياً و معالجة قناة الجذر ليست ذات قيمة في التأثير على تقدم هذا النمط من الامتصاص .

        =

يجب تهيئة المدخل للقناة اللبية قبل إزالة الجبيرة= و إلا فإن السن سيتعرض للقلقلة في سنخه إذا تم ذلك بعد نزع الجبيرة .

يجب عزل السن بالحاجز المطاطي دون تطبيق المشبك على السن المرضوض ، وإنما بتطبيق أوتاد خشبية بدلاً من المشبك.

يجب أن تنظف القناة اللبية بشكل كامل تنظي= فاً ميكانيكياً و كيميائياً و يتم توسيعها حسب الطول العامل الصحيح .

لقد كانت ماءات الكالسيوم كخيار العلاج داخل القنوي بشكل تقليدي للأسنان ذات الأذيات ال= رضية .

يجب أن يتم مزجها مع المصل المعقم أو كلور هكسدين 0.12 % و بقوام معجون الأسنا= ن محمول بالبوربات إلى القناة .

ظهرت منتجات أخرى من ماءات الكالسيوم تمكن طبيب الأسنان من حقن المادة عبر رأس بلاستيكي

نبوذ دقيق إلا أن فعاليته في حشو الثلث الذروي للقناة مشكوك بها ،ما عدا ذلك لا يوص= ى بحقن ماءات الكالسيوم في منطقة ما حول الذروة، وكما تمتلك ماءات الكالسيوم صفات م= ضادة للجراثيم إلا أنها لا تمتلك تأثيرات= مضادة للالتهاب وأكثرمن ذلك قد تكون ذات تأثيرات عك= سية إذا أصبحت بتماس مع الرباط ما حول السني في طور الشفاء .

لقد تم اقتراح Leder- Mix = كبديل جيد خاصة في الأسنان المنخلعة بشكل = كامل و التي كانت قد بقيت جافة لفترة طويلة أو في حالات حدوث امتصاص الجذر الالتهابي = قبل البدء بالمعالجة اللبية .<= /span>

بشكل تقليدي عولجت الأسنان المنخلعة بشكل كامل بماءات الكالسيوم المخصصة للأقنية لع= دة أشهر

حالياً بدا جلياً أنه إذا تم وضع ماءات الكالسيوم في الأسنان المنخلعة بشكل كامل و ال= معاد زرعها خلال أيام بحيث ليس هناك علام= ات للإنتان أو الامتصاص الجذري فإن حشي القناة يمكن أن يتم بعد (1-2 ) أسبوع .

ولكن في حال حدوث علامات إنتان أو امتصاص جذري التهابي فيجب أن نبدل الضماد الرخو من ماءات الكالسيوم القنوية بعد ( 3 )أسابيع= و يتم حشي القناة بمزيج كثيف جداً من ماءات الكالسيوم مع المصل المعقم ,نوصي بعدم استخدام مادة ذات ظلالية شعاعية مثل سلفات الباريوم في مزيج ماءات الكالسيوم ل= أن كميات كافية من ماءات الكالسيوم ستظهر على الأشعة بنفس الكثافة الشعاعية تقريب= اً للعاج ( الشكل18-6= ) .=

( الشكل16-6= )

صورة شعاعية تظهر الشكل النموذجي للامتصاص الجذري العنقي ، تتوضع الآفة الامتصاصية = في المنطقة العنقية في مستوى العظم القشري.

فإذا تم زوال مزيج ماءات الكالسيوم و سلفات الباريوم من القناة فإنه يمكن لسلفات الباريوم أن تبقى في القناة مما يعطي مظه= راً يوحي بأن ماءات الكالسيوم لا تزال في القناة اللبية .

لأغراض مرجعية من المستحسن إجراء صورة الأشعة حالما توضع ماءات الكالسيوم كثيفة القوا= م في القناة .

يجب أن تبقى ماءات الكالسيوم في القناة لمدة طويلة حتى تشفى كل علامات امتصاص الجذر الالته= ابي وحتى تعود سماكة الرباط ما حول السني إلى طبيعتها .

يمكن أن يستغرق شفاء الامتصاص الالتهابي على كل حال (6-24 )شهر (شكل 19-6) ،يجب أن تفحص حشوة ماءات الكالسيوم اللبية كل( 3) أشهر شعاعياً و إذا بدا انحل= ال ماءات الكالسيوم يجب أن يتم تغييرها.

يجب أن يغلق مدخل السن بحشوة مؤقتة مناسبة ، من الهام جداً أن تبقى القناة اللبية بمن= أى عن الجراثيم . لذلك إذا كان من الضروري المعالجة طويلة الأمد بماءات الكالسيوم يوصى بشدة ترميم مدخل الحفرة بمادة متينة مثل الراتنج المركب ذو التخريش الحمض= ي .

تكرار المتابعة =

هنالك مخططان أساسيان للمتابعة بالنسبة للأسنان المنخلعة بشكل كامل الأول خاص بالجذور مفتوحة الذروة و الآخر للجذور مغلقة الذروة .

=

شكل(17-6)

رغم أن اسمه الامتصاص الجذري العنقي إلا أنه لا يحدث دائما في المنطقة العنقية حيث يم= كن أن يحدث مجاوراً للارتباط البشري ، = أيضا يمكن أن يحدث الامتصاص ذروياً من ال= ارتباط المينائي الملاطي كما يشاهد في هذه الحالة .

يجب إجراء صورة شعاعية ذروية على الأقل في كل من جلسات المراجعة <= /span>

·&nb= sp;            =        الأسنان مكتملة الذروة والتي أزيل لبها المتموت خل= ال أسبوعين من الأذية الرضية و حشيت لبياً بع= د عدة أسابيع :

يجب أن تتم المراجعة كل( 6 )أشهر لمدة خمس سنوات ثم مرة بالسنة ما دام ذلك ممكناً

·&nb= sp;            =        الأسنان مكتملة الذروة والتي عولجت لفترة طويلة بم= اءات الكالسيوم :يجب أن تتم المراجعة كل = ( 3 )أشهر حتى يلاحظ الغياب الكامل للآفة ، بعد الحشو لبياً يجب أن يراجع المريض كل ( 6 = )أشهر .

شكل( <= b>18-6= ) =

وضع طبقة كثيفة من ماءات الكالسيوم (لا تضم مواد ظليلة شعاعياً كسلفات البار= يوم )

في القناة الجذرية للثنية العلوية اليمنى = مما يمكن من تقييم كثافة الحشوة ، في هذه الحالة فراغ القناة اللبية يبدو مطموساً = بشكل كامل مما يشير إلى كثافة جيدة لحشوة ماءات الكالسيوم على الطول الكلي لتجويف ا= لقناة اللبية .

·&nb= sp;            =        الأسنان ذات الذرى المفتوحة و التي يتوقع إعادة التروية الدموية لها يجب أن تتم ال= مراجعة مبدئياً بشكل متكرر أو على الأقل كل= ( 3-4) أسابيع حتى تلاحظ علامات شعاعية لتطور إضافي للجذر أو حتى يستجيب السن لاختبار= ات الحيوية عندها يراجع المريض كل (3-6 ) أشهر حتى يكتمل تشكل الجذر وعندها يراجع كل (6 ) أشهر لمدة خمس سنوات .

لقد ثبت أن المثير البارد مثل ثلج ثاني أكسيد الكربون أو ديفلور ديكلور ميتان في الهباء هما أفضل الطرق لاختبار حيوية اللب في الأسنان الفتية .

يجب وضع المنبه البارد على الحافة القاطعة للسن لتجنب الاستجابة الايجابية الكاذبة من اللثة .

بشكل بديل يبدو أن جهاز الليزر( دوبللر فلومتيري ) ذو قدرة تنبؤية صحيحة بحالة اللب= ( حي مقابل غير حي ) خلال ( 3 )أسابيع بعد إعادة الزرع (الشكل6-20 ) .

يجب أن يتابع المرضى ذوي الأسنان الخاضعة للانغلاق الذروي= <= /span> بشكل متكرر أو على الأقل كل ( 3 ) أشهر إذ= ا طبقت لديهم معالجة الانغلاق الذروي.

=

=

شكل(19-6)

A - مشاهدة بعد ساعتين من الانخلاع لرباعية علوية يمنى
B - كان السن محفوظاً في= HBSS قبل إعادة الزرع

C - أعيد زرع السن و المريض يعض على قطعة شاش خلال صنع الجبيرة

D - تأكد شعاعي من إعادة التوضع الصحيح للسن =

E - تطبيق الجبيرة على السن

F - صورة شعاعية بعد إعادة السن إلى مكانه = الصحيح

G - صورة شعاعية لماءات الكالسيوم في القناة بعد( 10) أيام من الأذ= ية الرضية

H- بعد( 6) أشهر من الأذية الرضية ، امتصاص الج= ذر الالتهابي و شفافية شعاعيه مرافقة تشاهد بالمنطقة الذروية الوحشية

- J- بعد( 12) شهر من الأذية = الرضية زوال امتصاص الجذر الالتهابي و الشفافية المشاهدة،وقد رمم الرباط ما حول السني نفسه .

الشكل (20-6)

يشير جهاز الدوبللر الليزري مبكراً خلال( 2- 3) أسابيع من حدوث الأذية الرضية فيما إذا ع= ادت التروية الدموية .

إذا نُفذ إجراء الانغلاق الذروي على مرحلة / مرحلتين ، تتم المراجعة كل(3) أشهر حت= ى السنة الأولى ثم كل ستة أشهر بعد ذلك .

خيارات المعالجة للأسنان مفتوحة الذروة التي فشلت في إعادة الت= روية .

الانغلاق الذروي

إذا لم تعد التروية الدموية للب السن بعد إعادة الزرع عندها يجب البدء بالمعالجة التي تهدف إلى الانغلاق الذروي مباشرة بعد ظهور علامات واضحة على التموت اللبي (انت= باج أو تغيرات شعاعية ), هذا هام جداً لأن جدران العاج المتبقي رقيقة جداً بحيث إذا بدأت تخضع لامتصاص الجذر الالتهابي = فإن جزءاً هاماً من الجذر سيفقد بسرعة ،إذا لم يبدي الجذر أي تطور لاحق بين( 3- 6) أشهر بعد إعادة الزرع عندها هناك احتمال كبير لعدم عودة التروية الدموية للب لذلك يجب البدء بالمعالجة اللبية قبل بدء حدوث الإنتان .

إن مصطلح الانغلاق الذروي Apexification   هو عملية يتم فيه= ا ملئ القناة الجذرية للسن مفتوح الذروة بماءات الكالسيوم لتنبيه تشكل حاجز من النسج الصلبة في الجزء الذروي من الجذر ،بعد تشكل هذا الحاجز المتكلس عندها من الممكن حشي الجهاز القنوي بملئه بالمادة الحاشية من دون خطر تجاوزها .

هناك مشعرات جيدة بأن المعالجة بالانغلاق الذروي ليس فقط تسهل الحشو النهائي للقناة وإنما تحسن أيضاً إنذار هذه الأسنان مقارنة بالأسنان التي يتم فيها حشو القناة اللبية مباشرة .

هنالك خطوتان لانجاز هذه العملية

تبدأ الأولى بتطهير التجويف القنوي والثانية بتحريض تشكل الحاجز الذروي ، يتم التطه= ير بوضع مزيج رقيق نسبياً (أقل من سماكة معجون الأسنان )من مسحوق ماءات الكالسيوم= مع محلول 0.12 % كلور هكسدين وذلك بعد غسل القناة بمحلول 3 % هيبو كلوريت الصوديوم وتجفيفها= ,

في أغلب الحالات من غير الممكن البرد و التوسيع بشكل تام للتجويف القنوي ، بسبب اتساعه الكبير و رقة الجدران ، يراجع المريض بعد( 3 )أسابيع و يشطف المزيج الرقيق من القناة و تجفف و في هذه المرة يوضع مزيج كثيف جداً و غالباً جاف من ماءات الكالسيوم مع المصل المعقم حسب الطول الكامل للقناة و باستخدام المدكات أو الطرف الكليل= للأقماع الورقية الثخينة أو أقماع الكوتا= بركا لتملأ القناة على كامل طول الجذر، يكثف المزيج ضمن القناة على دفعات ويتم التأ= كد شعاعياً قبل وضع حشوة مؤقتة في مدخل الحفرة ،يطلب من المريض المراجعة كل ثلاثة= أشهر ليتم الفحص الشعاعي للتأكد من كثافة المعلق المائي لماءات الكالسيوم في القناة .

بشكل عام لا يُنصح باستبدال المزيج إذا بدا أنه سليم في جلسات المراجعة هذه .

يتراوح الوقت اللازم لحدوث تشكل الحاجز الذروي من ( 6 - 24 )شهر، بمتوسط( 19 )شهر ،

لا يشمل الحاجز المتشكل غمد هرتفغ الجذري البشري و قد وصف كنسج عظمية أو ملاطية <= /o:p>

بعد التأكد من تشكل الحاجز شعاعياً و سريرياً يمكن حشي السن بحشوة دائمة– شكل(21-6)

مرحلة مقابل مرحلتين من الانغلاق الذروي

حديثاً لقد تم تأييد استخدام MTA<= b> ( ثلاثية ال= أكاسيد المعدنية )

( Okla= MTA Densply Tulsa Dental ,Tulsa , ) في إجراء وحيد الخطوة ك= الحاجز الذروي ،متيحاً المجال للحشي في نفس الجلسة هذا ممكن عندما يكون الجهاز القنوي الجذري= خالياً من الإنتان مع الانتباه إلى أن قدرة MTA = على قتل الجراثيم ذات = فعالية محدودة تجاه أنواعه عديدة من الجراثيم ، وبالتالي لا ينصح بهذا الإجراء في حال وجود الإنتان لأن وجود الجراثيم هو العامل الوحيد الأكثر أهمية لاستمرار الامت= صاص الالتهابي ،لذلك و في حال وجود الإنتان يوصى بإجراء معالجة الانغلاق الذروي عل= ى مرحلتين

1.      يتم تطهير التجوي= ف القنوي لمدة( 7 – 14 )يوم بمعلق رقيق من ماءات الكالسيوم

2.      يتم إنشاء الحاجز= الذروي بتكثيف MTA<= /span> بوساطة النهاية الكليلة لقمع ورقي كبير القياس ثم اجراء حشوة للق= ناة الجذرية

وسائل التجدد اللبي

حديثاً تم نشر حالات سريرية ممتعة وصف فيها المؤلفون تقنيات تحرض نسج شبيهة باللبية ع= لى النمو داخل تجويف القناة للأسنان التي لديها ذروة مفتوحة والتي أصيبت بالتموت اللبي والإنتان شكل (22-6)

=

  شكل( 21-6)

كل من الثنيتين العلويتين لهذا الطفل (13) سنة تعرضت لأذية انخلاع شديدة قبل (4)سنوا= ت .

في ذاك الوقت تم البدء بالمعالجة بالانغلاق الذروي ، لكن لم تتم المتابعة .

A.&n= bsp;    حالياً يوجد ألم - تورم وجهي – منطقة شافة ذروياً = حول كلا السنين .                =

B.&n= bsp;    تم وضع مزيج من ماءات الكالسيوم مع كلورهكسدين بقو= ام معجون الأسنان في القناة الجذرية لتطهيرها

C.&n= bsp;    بعد (4)أسابيع تم شطف ماءات الكالسيوم و استبدلت ب= مزيج سميك من ماءات الكالسيوم مع الماء ، كان من الصعب إزالة الترسبات الظليلة المو= جودة سابقا لمادة سلفات الباريوم من داخل القناة حتى بمساعدة المجهر

D.&n= bsp;   تم مراقبة شفاء المناطق الذروية شعاعياً بمراجعة ا= لمريض كل ( 3)أشهر

E.&n= bsp;    حالما ثبت تشكل الحاجز الذروي المتكلس شعاعياً و س= ريرياً ، تم حشي القناة الجذرية بتقنية الك= وتا بركا المحماّة تقنية   Obturation، كثيراً ما = يكون الحاجز الذروي المتكلس مسامياً و يسمح لبعض المادة                                                =                                =

السادة أن تنفذ خلفه .

        .Fمتابعة بعد سنتين مع ملاحظة الشفاء و امتصاص الماد= ة السادة .

                  =

شكل(22-6) :التجدد النسيجي اللبي في الجذر المصاب بالإنتان مفتوح الذروة ،

A.&n= bsp;    صورة شعاعية ما قبل المعالجة ، تم إرواء التجويف ا= للبي بشكل تام بمحلول هيبوكلوريت الصوديوم ، تم مزج نسب متساوية من كل من سيبروفلوك= ساسين ، متيرونيدازول ، و مينوسايكلين مع المصل المعقم ليصبح بقوام المعجون و وضعت في القن= اة الجذرية ، يجب أن يزال المزيج عن الجزء التاجي للسن لأنه سيبقعه بشدة ، بعد 3 أسابيع يشطف المعجون و ي= تم إدخال أداة لبية من خلال القناة إلى النسج حول الذروة لنسبب إدماء في القناة اللبية كلية، يسمح للدم بالتخثر و يغلق مدخل الح= فرة بمادة سادة في وجه الجراثيم .

B.&n= bsp;    لقد شفيت المنطقة حول الذروية بعد عدة أسابيع و أما الجذر فقد تابع نموّه .

C.&n= bsp;    المراجعة بعد سنتين تظهر الشفاء و تتابع النمو الج= ذري .(Dr F.Banchs= ) .

·      = إجراء مدخل الحفرة ، وضعت نصلة محقنة الإرواء في ا= لقناة على بعد 1 ملم من الذروة ،

·      = تم إرواء القناة ببطء بمحلول هيبوكلوريت الصوديوم = 3 % و كلورهكسيدين 0,12 % بعدها جففت القناة بأقماع ماصة ،

·      = حُضّر مزيج متساوي النسب من سيبروفلوكساسين ، متيروتيدازول ، و مينوسايكلين كما وصفه Hoshinoو زملائه , بقوام الكريم في المصل المعقم و حمل إلى ا= لقناة بالبوربات ،

كان قد شوهد تأثير المزيج الثلاثي من الصادات في تطهير القناة اللبية على الأحياء

·&nb= sp;       تجنب ترك أي أثر للمزيج في الجزء التاجي للسن لأنه= سيسبب بقع داكنة على العاج ، يسد مدخل الحفرة بحشوة مؤقتة .

·&nb= sp;       يفتح المدخل ثانية بعد 3 أسابيع و تروى القناة بمح= لول هيبوكلوريت الصوديوم 3 % و تجفف ، توضع أدوات معقمة أسفل الذروة - ما بعد الذر= وة – لتنبه الإدماء إلى داخل القناة اللب= ية

·&nb= sp;       يسمح بتشكيل الخثرة الدموية في الجزء الجذري من ال= سن بترك السن مفتوحاً لحوالي 15 دقيقة،

يختم السن بـ (3) ملم من <= span dir=3DLTR style=3D'font-size:12.0pt'>MTA<= b> التي = تكثف و تجفف بـ النهاية الكليلة للأقماع الماصة متبوعة بـكرية قطنية مرطبة بـ كلور هكسيدين 0,12 % و بحشوة مؤقتة ،بعد = 4 – 6 أسابيع يمكن حشي السن بحشوة دائمة .

نتيجة الشفاء المتوقعة للانخلاع الكامل<= /p>
بيانات وبائية

حالياً هناك إجماع على أن السن المنخلع بشكل كامل و الذي يعالج في الوقت و الطريقة الملائمة لديه فرصة جيدة للبقاء ، نسبة بقاء السن تتدرج في دراسات عديدة و سجلت نسبة تف= وق 60 %   (39% - 89% )وذلك خلال فترة مراقبة تراوحت من أشهر قليلة حتى (20)سنة .<= /o:p>

يعتبرالعامل الأكثر أهمية المؤثر على بقاء السن المنخلع بشكل كامل _ما عدا الزمن الجاف خارج الفم والمعالجة اللبية في الوقت المناسب_ هو درجة تطور الجذر عند عند وقوع الأ= ذية.

كانت أفضل نسبة بقاء مشاهدة في الأسنان الناضجة، لقد شملت هذه الدراسات التاريخية أرقاما= ً إحصائية لمعالجات أنجزت قبل المعرفة بالعوامل المؤثرة على بقاء تلك الأسنان ، لذلك يمكن القول بأن الأسنان المنخلعة بشكل كامل والمعالجة حسب التوجيهات العلمية الحالي= ة قد تحمل فرصاً للبقاء أكبر من تلك المعالجة في السنوات الماضيةً .

علامات عدم الشفاء <= span style=3D'mso-spacerun:yes'>

السبب الرئيس للفشل هو الالتصاق الناتج عن طول الوقت خارج الفم و- أو الحفظ أو تطبيق الجبيرة بشكل غير   مناسب.

في الدراسات الأقدم كان امتصاص الجذر الالتهابي هو السبب الرئيس لفشل المعالجة ول= كن بعد التأكد من أن المعالجة اللبية الجيدة تنقص من احتمال تطور امتصاص الالتهابي للجذر تناقص حدوث الامتصاص الالتهابي بشكل ملحوظ .

خيارات المعالجة

في حال عدم إعادة الزرع أو فقدت السن بسبب الامتصاص التعويضي أو الالتهابي يجب اعتبار خيا= رات المعالجة التالية :

إن الاعتبارات الأولية هي المحافظة على العظم السنخي ،حفظ المسافة وتأمين الناحية الجمالية

في النهاية يجب أن نفكر في التعويضات الثابتة أو المتحركة أو التيجان المدعومة با= لزرعات السنية .

ولكن بشكل نموذجي ,هذه الأذيات الرضية تحدث عند المرضى اليافعين حيث لا تكون الأسنان المجاورة بازغة بشكل كامل أو في مرحلة الإطباق المختلط .

=

الشكل(23-6) : جهاز تقويمي متحرك

A.&n= bsp; الجهاز على المثا= ل ليعوض عن الثنايا ، لاحظ الجهاز منفصل على الخط الأوسط مع موسعة حنكية لتسمح بنمو طبيعي للفك العلوي .

B.&n= bsp; الجهاز موضوعاً ف= ي الفم .

C.&n= bsp; الجهاز في مكانه = – لاحظ تحسن الناحية الجمالية للمريض.

بما أن هؤلاء المرضى غير مؤهلين بشكل جيد للتعويضات الدائمة ، يجب أن تصنع الأجهزة المرحلية بحيث تسمح بنمو سنخي طبيعي و ببزوغ الأسنان المجاورة و واحدة من تلك الأجهزة الجهاز التقويمي المؤقت الشكل(23-6) .

هذه الصفيحة المتحركة تحمل الدمى على الجهاز التقو= يمي، الجهاز مفصول على الخط المتوسط بواسطة موسعة في قبة الحنك بين الجزئين, هذا يس= مح بتعديل الجهاز مع الزمن ليسمح بنمو طبيعي للفك اعتماداً على الفترة الزمنية حتى نستطيع وضع تعويض ثابت ،

   يمكن أن يحتاج الجهاز للاستبدال بشكل دوري للسماح باستمرار تطور الأسنان .

=

الشكل(24-6) :

نقص تصنع مينائي على الثنية العلوية اليسرى حدث بشكل تالي لإعادة زرع الثنية العلوية المؤقتة

الانخلاع الكامل للأسنان المؤقتة:

يجب ألا يعاد زرع الأسنان المؤقتة المنخلعة بشكل كامل بسبب الخطورة العالية جداً لأذية الأسنان الدائمة في طور التشكل؛ شكل (= 24-6) إما بسبب إجراء إعادة الزرع بحد ذاته أو بشكل ثانوي بسبب التموت اللبي الناجم = عن إعادة زرع سن مؤقتة أصيبت بالإنتان = .

الخلاصة

·      = من المهم ملاحظة أنه يمكن المحافظة على السن المنخلع = إذا عولج بالشكل المناسب و الوقت المناسب و إذا بذل كل جهد لمنع أذيات أخرى للرباط السنخي المرتبط .

·      = يجب إعادة زرع السن المنخلع بأسرع وقت ممكن - في مكان= وقوع الأذية إن أمكن ذلك .

·      = إذا كان متعذراً إعادة زرع السن المنخلع في الحال يجب= أن يوضع في وسط حفظ ملائم مثل HBSS الحليب – أو المصل الم= عقم .

·      = حالما يتم إعادة زرع السن المنخلع يجب أن توضع جبيرة = وظيفية نصف مرنة لمدة (7- 10 ) أيام

·      = يجب أن ننشد عودة التروية الدموية للسن المنخلع ذي ال= ذروة المفتوحة .

·      = يجب البدء بالمعالجة اللبية للسن المنخلع ذي الذروة ا= لمغلقة بعد (7- 10 )أيام .

·      = يجب أن تشمل المعالجة اللبية للسن المنخلع استخدام ما= دة دوائية داخل قنوية لتطهير القناة اللبية .

·      = يجب أن تراقب كل الأسنان المنخلعة بشكل كامل بعد عدة أسابيع ، و بعدها على الأقل كل س= تة أشهر خلال السنوات الخمسة التالية .

ترجمة الدكتور خليل بيطار

Reference:

Aclin= ical guide to DENTAL TRAUMATOLOGY (Berman,Blanco,Cohen),:111-123

edition by Mosby.

                =                                                                            =